Afdelingsspecifikke projekter

Hvor fandt det sted?

Region Nordjylland.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapotek og læger på psykiatrisk afdeling.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Der har været farmaceuter tilknyttet Psykiatrien i en periode fra 2020, og aftalen blev forlænget resten af 2021. Formålet har været at sætte fokus på sikker medicinering med styrkelse af rationel psykofarmakoterapi og patientsikkerhed.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Farmaceuterne tilbyder hjælp og input til medicingennemgang hos indlagte og ambulante patienter med rådgivning om lægemiddelvalg, kontrol af dosering i henhold til anbefalinger og patientspecifikke forhold med videre. Der ydes rådgivning til afdelingen om specifikke lægemiddelfaglige spørgsmål til læger og plejepersonale.

Har projektet ført til ændringer i arbejdsgange eller andet?

I opstartsperioden er der observeret områder med udfordringer i forhold til medicineringsprocessen, hvilket belyses i undervisning. Der kan desuden tilbydes undervisning om udvalgte emner efter ønske.

Hvad er der kommet ud af det?

Erfaringen viser, at gennemgangen er mere relevant for psykose patienter end for affektive patienter.

Kontaktoplysninger

Kristine Bondo Glavind – krg@rn.dk

Hvor fandt det sted?

Region Syddanmark.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra psykiatrien og læger på psykiatrisk afdeling.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Medicingennemgang gennemføres på forespørgsel fra kliniker ud fra aktuel problemstilling.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Der udføres farmaceutisk review som supplement til den lægefaglige medicingennemgang.

Farmaceuten tilstræber at være til stede på sengeafsnit/lokalpsykiatri, hvor klinikerne henvender sig med aktuelle problemstillinger/patienter, der ønskes medicingennemgang på. Farmaceuten har adgang til patientjournalen og skriver interventionsforslag heri.

Hvad er der kommet ud af det?

Der monitoreres ikke på effekt, men målet er kontinuerligt fokus på rationel psykofarmakologi og dermed en kvalitetssikring af patienternes lægemiddelbehandling.

Kontaktoplysninger

Merete Willemoes Nielsen, merete.willemoes.nielsen@rsyd.dk

Hvor fandt det sted?

Region Sjælland.

Vi udfører medicingennemgang i Psykiatrien på psykiatrisk akut modtagelse, på sengeafsnit og i distriktspsykiatrien.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket og læger på psykiatriske afdelinger.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Farmaceuten ser dagens patienter igennem og vurderer eller bliver opfordret til at lave medicingennemgang på udvalgte patienter.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Ved hjælp af FMK og opslag i Sundhedsplatformen bliver der set på patientens forbrug af lægemidler (indløsning af recepter). Der bliver fokuseret på indikationer (lægemidler-diagnose), dosis, præpartvalg, doseringsinterval og -tidspunkt, administrationsform, behandlingsvarighed, CAVE, CYP-svar, bivirkninger, interaktioner, recepter og kontraindikationer. Medicingennemgang dokumenteres i journalen og kommenteres også mundtligt ved behov.

Hvad er der kommet ud af det?

Ifølge klinikerne har det betydet et større fokus på den medicinske behandling.

Kontaktoplysninger

Marianne Lund Gudik-Sørensen, magu@regionsjaelland.dk

Pilotprojekt ved Nykøbing F Sygehus Region Sjælland

Hvor fandt det sted?

Nykøbing F Sygehus Region Sjælland

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter og farmakonomer fra sygehusapoteket og læger på Ortopædkirurgisk Afdeling og Psykiatrisk Afdeling.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Projektet er nystartet, og afprøvninger foretages lige nu på ortopædkirurgiske patienter til forundersøgelse forud for et elektivt indgreb.

Patienten bliver kontaktet telefonisk og bliver mindet om at medbringe al medicin til forundersøgelsen: Fast medicin i alle administrationsformer, håndkøbsmedicin, naturmedicin og kosttilskud.

Patienten møder 30 min. tidligere til en samtale med en farmakonom. Al den medbragte medicin bliver gennemgået i forhold til ordinationsårsag, virkning, bivirkning, aktuelle indtag.

Patienten får relevant vejledning i forhold til fremtidig medicinering. Der bliver oprettet et samtalenotat i Sundhedsplatformen på baggrund af gennemgangen med oplæg til lægen om afstemning af FMK og medicin under indlæggelsen.

Patientens medicin bliver sorteret med patienten i MinMedicinMed-posen (og en rød, ekstra pose = det der ikke skal tages længes). Vi tilbyder at kassere medicin for patienten. Den medicin der skal tages, ligges tilbage i MinMedicinMed-posen, som herefter medbringes ved alle indlæggelser og ambulante besøg. Patienten opfordres desuden til at anvende posen hjemme (nemt for pårørende og sundhedsfaglige) i tilfælde af akut indlæggelse og ved besøg hos praktiserende læge.

Hvad er der kommet ud af det?

Pilotprojektet vil udmøntes i en implementeringshåndbog med anbefalinger.
Vi kender endnu ikke effekten, men har fået positive tilkendegivelser fra start.
Vi mener, projektet kommer til at styrke patientens egen viden om de enkelte præparater, effekter og den samlede behandling.

Kontaktoplysninger

Lisette Lind Larsen, llle@regionsjaelland.dk

Hvor fandt det sted?

Region Syddanmark.

Projekterne er startet op løbende på de forskellige afdelinger igennem årene. Størstedelen af tidligere projekter er implementeret og er nu i drift. Nuværende projekter er under vurdering, om det skal køres i drift, og nye projekter er i pipeline.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket og læger fra afdelinger på sygehuset. Eksempelvis neurologer eller psykiatere.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Projekter med medicingennemgang er startet op på forskellige afdelinger inden for de sidste mere end 10 år.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Inklusionskriterierne er aftalt med de enkelte afdelinger og er dermed individuelle. Fx bliver patienter, der er indlagt på Neurologisk Afdeling, inkluderet hvis mindst et af følgende kriterier er opfyldt: over 75 år, eGFR er under 60, er i antiepileptisk behandling, er i immunsupprimerende behandling, er i behandling med NOAK/AK + trombocytfunktionshæmmende lægemidler, er i behandling med clopidogrel og hjertemagnyl eller får over 7 faste lægemidler.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Som forberedende aktivitet udarbejder sygehusapotekets farmakonomer en medicinanamnese med en beskrivelse af patientens vanligt brugte medicin inden indlæggelse. Kilder der anvendes hertil er FMK, receptudleveringer, interview med patienten/pårørende og/eller hjemmepleje, medbragt medicinliste, medbragt medicin og journalnotater. Farmakonomen kontakter stuegangsgående læge ved behov for afstemning af patientens medicinliste i EPJ. Herefter laver en farmaceut en systematisk og kritisk gennemgang af patientens lægemiddelbehandling. Både farmakonomen og farmaceuten er fysisk til stede på afdelingen under udførsel af ydelserne og har således mulighed for at gå i dialog med personalet på afdelingen og patienterne. Begge faggrupper har adgang til EPJ og kan således selvstændigt dokumentere i patientens journal. Vigtige fund formidles desuden mundtligt til afdelingens personale.

Følgende tillægsydelser kan yderligere være en del af farmaceutens ydelse:

• Medicinudskrivelsesnotat: Notat, der beskriver ændringer (nyt, seponeret og ændret medicin), foretaget i patientens medicin under indlæggelsen. Notatet kan hjælpe udskrivende læge med ajourføring af FMK ved udskrivelse. Notatet sendes efter udskrivelse til egen læge og om relevant hjemmehjælp til information.

Farmakologiske anbefalinger fra medicingennemgangen kan om relevant medskrives til egen læge.

• Udskrivelsessamtale med patient: Samtale i forbindelse med udskrivelse mellem farmaceut og patient. Samtalen omhandler den nye medicin, patienten er startet op i, herunder om virkning, bivirkning og anvendelse. Motivationssamtale indgår som element i samtalen.

• På nogle afdelinger tilbydes patienter, der er afholdt udskrivelsessamtale med en opfølgende telefonsamtale 7-10 dage efter udskrivelsen.

Hvad er der kommet ud af det?

Det giver for os farmaceuter, rigtig god mening at gøre de ting vi gør, og vi får også positive tilbagemeldinger fra afdelingerne, vi går på. Vores ydelse er ved at være godt implementeret på flere afdelinger, hvor vi bliver en mere og mere anerkendt faggruppe. Flere afdelinger viser interesse for et fremtidigt samarbejde/projektopstart.

Kontaktoplysninger

Louise Lund, louise.lund@rsyd.dk

– Samarbejdsprojekt mellem klinisk afdeling for ældresygdomme og hospitalsapoteket

Hvor fandt det sted?

Region Syddanmark.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter og farmakonomer fra sygehusapoteket og læger fra Geriatrisk Afdeling.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Forud for medicingennemgangen bliver der foretaget en medicinanamnese. Medicingennemgangen tager udgangspunkt i hospitalets retningslinjer og særlige aftaler med afdelingen om ændringer under indlæggelsen foretaget af apotekspersonalet, herunder substitutioner og pauseringer, seponeringslisten, pro.medicin.dk, interaktionsdatabasen mv.

De kliniske farmaceuter deltager jævnligt ved lægekonferencer for at diskutere særlige patientproblematikker. Alle medicinanamneser dokumenteres i EPJ (nogle gange foretaget af farmakonomer) og rekommandationer, fra medicingennemgangen noteres også i EPJ. Lægerne følger op på forslagene i praksis.

Har projektet ført til ændringer i arbejdsgange eller andet?

Vi forventer, at der på baggrund af projektet udbredes mere klinisk farmaci på hele hospitalet.

Hvad er der kommet ud af det?

Vi får mange positive tilbagemeldinger fra patienter, men vi følger ikke op systematisk, da mange patienter ikke kan bidrage selv grundet fx demens. Dog har vi systematisk spurgt plejepersonalet, som angiver, at patientsikkerheden er øget efter den kliniske farmaci på afdelingen. Dette omfatter også samtidig dispensering af medicinen i ugedagene til patienterne. En systematisk undersøgelse har vist, at farmakonomerne anvender mindre tid på dispenseringen end sygeplejerskerne, og de afbrydes væsentligt sjældnere, hvilket i sig selv øger patientsikkerheden.

Kontaktoplysninger

Lene Juel Kjeldsen, Lene.Juel.Kjeldsen@rsyd.dk

Hvor fandt det sted?

Region Syddanmark.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket, læger fra akutmodtagelsen og læger på sengeafdelingen.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Tryg medicin under og efter udskrivelse på Sygehus Lillebælt har medført en efterspørgsel på, fx hvordan man måler in-tjek på inhalationspatienterne og en efterspørgsel i forhold til fagligt kompetenceløft i forhold til plejepersonalet.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Fokus på: KOL-præparater, risikosituationslægemidler, lægemidler der ikke bliver givet hver dag. Sundhedspersonalet udvælger patienterne. Ellers tager farmaceuten dem ud fra udvælgelses kriterierne.

Har projektet ført til ændringer i arbejdsgange eller andet?

Hos plejepersonalet blev fokusområdet kompetenceundervisning inden for medicin.

Det er sent i processen at opdage medicinafstemningsfejl efter flere dages indlæggelse, som burde være opdaget ved start. Fokus og måling på tryk på FMK ajourført er vigtigere end reel afstemning med patienten i forhold til, hvad de reelt tager hjemme. Fokusset på data kan reducere kvaliteten for patienten.

Hvad er der kommet ud af det?

Formoder færre genindlæggelser, da der opdages flere utilsigtede hændelser og indlæggelser, som kan skyldes medicinbivirkninger.

Kontaktoplysninger

Lilian Brøndgaard Nielsen, lilian.brondgaard.nielsen@rsyd.dk

Hvor fandt det sted?

Region Syddanmark.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter og farmakonomer fra sygehusapoteket og læger fra afdelinger på sygehuset.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Medicinsamtalerne er målrettet patienter der er opstartet med ny medicin under indlæggelsen.
Alle patienter der udskrives med ny medicin bliver tilbudt en samtale.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Samtalen foregår i forbindelse med udskrivelse.
Farmaceut/famakonom kommer i sengeafsnittet, gennemgår patientens medicin og har herefter en samtale med patienten om ny medicin. Der udleveres pjecer omkring de nye præparater.

Kontaktoplysninger

Dorthe Rasmussen, dorte.rasmussen2@rsyd.dk

Hvor fandt det sted?

Region Hovedstaden.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket og læger på Ortopædkirurgisk Afdeling.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Afdelingen ønskede fokus på medicineringen og indgik en kontrakt om farmaceutydelse kl. 7:30-15 alle hverdage med sygehusapoteket.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Alle ny-indlagte patienter får udført en medicinanamnese (overførsel fra FMK Sundhedsplatformen) og medicingennemgang. Hos alle patienter screenes der for:

• Om smertepakker/hofte/knæ/amputationspakker er lagt korrekt ind.
• Om AK-behandling/trombocythæmmere er pauseret, genoptaget i forbindelse med operationer og overført korrekt fra FMK til Sundhedsplatformen ved indlæggelse.
• Om medicinen er tilpasset til nyrefunktionen, hvis denne er nedsat.
• Om kaliumværdier er påvirkede, og herunder om medicinen bidrager og korrektion af medicinen i forhold til dette.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Farmaceuter tjekker FMK og compliance. Hvis dette ikke stemmer efter samtale med patient (eller andre kilder), tjekker farmaceuten i forhold til SP-overførsel, herefter medicingennemgang og især med fokus på AK- behandling, nyrefunktion og kalium, interaktioner og risikolægemidler (herunder også eltroxin og parkinsonmedicin, da det ofte ikke er afdækket korrekt). Farmaceuten udarbejder SP notat, som videreformidles til lægen mundtligt og skriftligt. Der følges op næste dag med lægen, hvis lægen ikke har taget stilling til notatet.

Hvad er der kommet ud af det?

Der er ikke målt på effekten, men vi har en klar fornemmelse af: færre blodpropper, færre nyrepåvirkninger, bedre smertedækning og færre overdoseringer af opioider.

En farmaceut på en ortopædkirurgisk afdeling bidrager i høj grad til at øge patientsikkerheden og viden inden for medicinområdet, da vi (farmaceuter) er generalister og ved meget på hele medicinområdet. Vi bidrager også med at sørge for, at apoteket kan hjælpe afdelingen med hjemme IV medicin i lukkede systemer.

Kontaktoplysninger

Anette Kobberø Jensen, anette.kobberoe.jensen.02@regionh.dk               

Hvor fandt det sted?

Region Nordjylland.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret læger fra sygehusets afdelinger.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Udvælgelsen foregår typisk 1 x ugentligt, hvor en læge, (klinisk farmakolog) deltager i afdelingskonferencer og screener patienterne for, om en medicingennemgang giver mening. Derudover kan de faste læger på afdelingen henvende sig med forslag på konkrete patienter der kunne drage nytte af medicingennemgangen.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Lægen (klinisk farmakologi) taler med patienten og sammen enes der om ophør eller dosisreduktion af medicin. Disse effektueres i journalen med det samme. Der laves et notat i journalen, hvori der beskrives ændringer, der er gennemført, og forslag til ændringer, som enten stuegangsgående læge kan overveje eller lade gå videre til praktiserende læge, som informeres via epikrise.

Kontaktoplysninger

aalborguh@rn.dk

Hvor fandt det sted?

Region Midt.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret læger på afdeling/ambulatorie på somatisk sygehus.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Medicingennemgang bliver foretaget hos risikopatienter efter et individuelt lægeligt skøn, herunder med særlig opmærksomhed på ældre patienter, gravide patienter i behandling med risikolægemidler (eks: antikoagulantia, insuliner, opioider, psykofarmaka, systemiske svampemidler og methotrexat), patienter med akut eller kronisk, nedsat nyre- og/eller leverfunktion.

Medicingennemgang er altid et lægeligt ansvar, og det er således lægens ansvar at vurdere behovet, og at foretage medicingennemgang for risikopatienter.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Medicingennemgangen foregår under indlæggelsen eller evt. i forbindelse med et ambulant besøg. For ambulante patienter, hvor ambulatorielægerne ordinerer fast medicinsk behandling, skal medicingennemgang ske mindst 1 gang årligt, enten i forbindelse med et ambulant besøg eller ved den praktiserende læge.

Kontaktoplysninger

Anette Frostholm, antoet@rm.dk

Hvor fandt det sted?

Region Midtjylland.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket, sygeplejersker og læger på afdeling på somatisk sygehus.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Alle patienter, som indlægges på afdelingen, får foretaget medicingennemgang ved indlæggelse. Vi holder øje med ændringer i medicineringen under indlæggelse og klargør FMK til udskrivelse.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Medicingennemgangen foretages af en farmaceut, som sidder på afdelingen. Farmaceuten konfererer med læge og sygeplejerske med hensyn til ændringer i medicineringen og spørgsmål ved bivirkninger.

Hvad er der kommet ud af det?

Lægerne er meget glade for vores (farmaceuternes) spørgsmål og kommentarer og at have vores syn på medicineringen, når de har så mange andre ting at fokusere på vedrørende patienten.

Kontaktoplysninger

Charlotte Mosbæk Dybdahl, chadyb@auh.rm.dk

Hvor fandt det sted?

Region Hovedstaden.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter fra sygehusapoteket og læger på Geriatrisk Afdeling på somatisk sygehus.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Ældre, komplekse medicinske patienter har udfordringer med medicinbivirkninger- og interaktioner. Formålet med indsatsen er at øge fokus hos personale – især læger – til at foretage medicingennemgang på samtlige indlagte patienter. Herudover blev der etableret et ambulant tilbud med mulighed for opfølgning.

Har projektet ført til ændringer i arbejdsgange eller andet?

Initiativet går ud på at ændre “mindsettet” blandt ordinerende læger hen mod en fast arbejdsrutine, der indebærer medicingennemgang på alle ny-indlagte patienter. Der arbejdes på flere emner:

1. Etablering af en bivirkningsmanagerfunktion i lægegruppen – har en koordinerende rolle.
2. Fokus på bivirkningsindberetninger til medicinfunktionen.
3. Undervisningsindsats med ugentlig casegennemgang i plenum.
4. Tættere samarbejde med farmakologisk afdeling omkring undervisning, fokuserede ophold samt gensidig udveksling af uddannelseslæger.
5. Etablering af et polyfarmaciambulatorium som en del af hospitalets Fælles medicinske ambulatorium i samarbejde mellem Geriatrisk og Farmakologisk afdeling. Her mulighed for opfølgning samt henvisninger.

Kontaktoplysninger

Eckart Pressel, eckart.pressel@regionh.dk

Hvor fandt det sted?

Region Hovedstaden.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret læger på polyfarmaciambulatorium på somatisk sygehus.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Patienterne blev udvalgt i et samarbejde mellem klinisk farmakolog (læge) og geriater (læge), som ser patienten fysisk ved et ambulant besøg. Der tilstræbes kontakt til egen læge før besøget.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Der benyttes en medicingennemgangs-app, udviklet til projektet med henblik på at strukturere medicinen, vurdere compliance og lave journalnotat.

Hvad er der kommet ud af det?

Signifikant bedret helbredsrelateret livskvalitet og mortalitet efter 4 måneder. Positive tilbagemeldinger fra patienter/pårørende.

Kontaktoplysninger

Mikkel Bring Christensen, mikkel.bring.christensen@regionh.dk

Hvor fandt det sted?

Region Hovedstaden.

Hvilke faggrupper var involveret i projektet?

I projektet var der involveret farmaceuter og en læge på polyfarmaciklinik på somatisk sygehus.

Hvorfor blev projektet igangsat?

Der er et generelt problem med polyfarmaci hos multisyge patienter, som vi i projektet søger at hjælpe ved en grundig medicingennemgang og følgende medicinsanering/optimering.

Hvordan blev patienter udvalgt til medicingennemgang?

Patienterne henvises til Polyfarmaciklinikken, enten via egen læge eller via en intern henvisning på sygehuset. Der er ikke specifikke henvisningskriterier, udover at der skal være tale om polyfarmaci og ønske om medicinsanering/-optimering. Det er vigtigt, at patienten er motiveret for gennemgangen, da ændringerne til medicineringen foregår via fælles beslutningstagen.

Hvordan foregik medicingennemgangen?

Patienten ringes op derhjemme af en farmaceut, hvor medicineringen gennemgås med fokus på hvad og hvor meget der indtages og evt. bivirkninger. Farmaceuten laver derefter en grundig medicingennemgang som forberedelse til besøget i klinikken. Der er afsat en time til konsultationen med en læge i klinikken. Samtalen tager udgangspunkt i den forberedte medicingennemgang, og beslutningerne omkring den fremtidige medicinering foretages i fællesskab mellem patient og læge.

Hvilke ressourcer har været anvendt i gennemgangen?

Hvis projektet skal blive til et fast tilbud, kræves det, at klinikken kommer på regionens sundhedsbudget, hvilket endnu ikke er lykkedes.

Hvad er der kommet ud af det?

Af vores data ses, at omkring halvdelen af patienterne oplever en positiv forskel af medicinsanering/optimering. Ca. 12 % oplever en markant forbedring af symptomer, herunder fx svimmelhed og ortostatisk hypotension, som potentielt kan føre til fald.

Det tætte tværfaglige samarbejde mellem læge og farmaceut giver efter vores erfaring en synergistisk effekt med bedre og mere grundige medicingennemgange, der gør en målbar forskel for patienten.

Kontaktoplysninger

Pernille Printzlau, pernille.printzlau@regionh.dk